〇神奈川県後期高齢者医療広域連合より送付された申請書

(注釈)記入例は同封のご案内をご覧ください。

(注釈)一度申請いただくと、その後は自動的に指定の口座に振り込まれます。

〇神奈川県後期高齢者医療広域連合より送付された申請書

(注釈)記入例は同封のご案内をご覧ください

(注釈)以前に申請された方も、計算期間ごとに申請が必要です。

療養費の支給申請

（急病など、緊急その他やむを得ない事情で保険証を持たず受診したとき）

〇後期高齢者医療療養費支給申請書(PDFファイル:210.7KB)

〇診療報酬明細書

〇医療機関発行の領収証

(注釈)申請者以外の方に振り込みを希望される場合は申請書下記、委任状の記入及び押印が必要です。

療養費の支給申請

（コルセットなどの治療用補装具を作ったとき）

〇後期高齢者医療療養費支給申請書(PDFファイル:210.7KB)

〇医師の診断書または作成指示書

〇領収証

(注釈)申請書の網掛け部分を記入してください

(注釈)靴型装具に係る療養費の申請には、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）の添付が必要です。（靴型補装具の写真添付について(PDFファイル:337.2KB)）

(注釈)申請者以外の方に振り込みを希望される場合は申請書下記、委任状の記入及び押印が必要です。

葬祭費の支給申請

〇後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:203.2KB)

〇喪主と葬儀の実施が確認できるもの（会葬礼状、又は葬儀の領収証）

(注釈)原則、葬祭費は喪主宛てに振り込まれます。

(注釈)申請者（喪主）以外の方に振り込みを希望される場合は申請書中段、委任状の記入及び押印が必要です。

(注釈)やむを得ない事由により喪主あてに振り込みができない場合は、（後期高齢者医療給付費に関する申請及び受領に関する申立書(PDFファイル:109.9KB)）をあわせてお送りください。

給付振込先の変更

〇後期高齢者医療給付費振込先口座変更申請書(PDFファイル:93KB)

〇後期高齢者医療給付費振込先口座変更申請書【記入例】(PDFファイル:109.6KB)

葉山町役場町民健康課までお問い合わせください。