年　　月　　日　　
　　　葉山町固定資産評価審査委員会　殿
審査申出人　　　　　　　　　　
　　地方税法第432条の規定により、審査の申出をします。
審査申出人	住所又は
所在地				
	氏名又は
名称		生年
月日	年　月　日	
	職業		電話		
代表者又は
管理人
()	住所				
	氏名	　	電話		
総代又は
代理人
()	住所				
	氏名	　	電話		
申出の趣旨及び理由	　別添申出明細書のとおり	
口頭による意見
陳述希望の有無	　有・無（いずれか一方を○で囲んでください。）	
添付書類名・枚数	　１　申出明細書　　　　　　　　枚	
　備考　１　本書は、正副２通提出してください。
　　　　２　本書には審査申出人が押印してください。
　　　　３　審査申出人が法人その他の社団若しくは財団であるときは代表者又は管理人、総代を互選したときは総代、代理人によるときは代理人が押印してください。なお、この場合は、その資格を証明する書面を添付してください。
　　　　４　本書提出後、その記載事項に変更を生じたときは、至急、その旨を書面で届け出てください。