年　　月　　日　

　　葉山町長　　殿
受注者　所在地　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　
本件責任者　　　　　　　　
本件担当者　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　
　次のとおり工事用材料の検査を申請します。	
	工事の名称			
	工事の場所			
	契約金額	円　　　　　　　　		
	契約年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	工期	　　　　　　年　　　　月　　　　日から		
		　　　　　　年　　　　月　　　　日まで		
	着手年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	検査の場所			
	検査希望年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	検査を受けるべき
材料	　別紙のとおり		

　（別紙）
	
	品　　　　名	規　　　格	適　　　要