現場代理人	住所			
		氏名			
	主任技術者	住所			
		氏名			
	監理技術者	住所			
		氏名			
　上記の者を現場代理人、主任技術者及び監理技術者と定めたので、お届けします。

　　　　　　年　　月　　日

　　葉山町長　　殿
受注者　所在地　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　
本件責任者　　　　　　　　
本件担当者　　　　　　　　
連絡先