葉山で暮らす

委任状の書き方

最終更新日:2014年4月1日

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原則、委任者本人が全て直筆で記入をしてください。

委 任 状

平成  年  月  日(委任状の作成日)

葉山町長 殿

(委任者の)住所
※2(委任者の)氏名 (印)
(委任者の)生年月日

次の者を代理人として下記の権限を委任したので通知します。

(代理人の)住所
                 (代理人の)氏名
             (代理人の)生年月日

(委任事項を記入 ※1

※1 委任事項欄について

(1)転入・転出など住民異動の場合 (下記より選んで記入してください)
  • 転入届
  • 転出届
  • 転居届
  • 世帯主変更
  • 世帯合併
  • 世帯分離
(2)印鑑登録の場合(下記より選んで記入してください)
  • 印鑑登録申請
  • 印鑑登録廃止申請(印鑑の変更・印鑑をなくした場合)
  • 印鑑登録証亡失届(カードをなくした場合)
(3)戸籍および身分証明書の場合(次のすべてを記入してください)
  • 必要な戸籍の本籍・筆頭者氏名
  • 戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)、戸籍個人事項証明書(戸籍抄本)・身分証明書などの別
  • 必要部数(部数の記入がない場合、一部のみの発行となります)

以上の申請および受領の件

(4)住民票の写しの場合(次のすべてを記入してください)
  • 必要な住民票の住所・氏名
  • 必要部数(部数の記入がない場合、一部のみの発行となります)
  • 世帯全員・一部(○○の分)の別
  • 続柄の記載の要・不要
  • 本籍・筆頭者の記載の要・不要(外国人住民の人を除く)
    外国人住民の人で下記の特別事項の記載が必要な場合は、必要な特別事項名と記載する旨を記入してください。
  • 「国籍・地域」「在留カードまたは特別永住者証明書等の番号」「在留資格・期間等」

以上の住民票の申請および受領の件

※2 委任者の氏名欄について

  • 氏名については必ず本人が自署してください。
  • 印鑑は認印で結構です。ただし、印鑑登録申請の場合は、必ず登録する印鑑を委任者が押印してください。
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お問合せ先:町民健康課
開庁時間:8時30分~17時00分
閉庁日:土・日曜日、祝祭日、年末年始
電話番号:046-876-1111 ファックス番号:046-876-1717